| Реферат |
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Выполняют кожный разрез по срединной линии от уровня третьего межреберного промежутка до уровня мечевидного отростка грудины. Отсепаровывают подкожно-жировую клетчатку грудины на протяжении кожного разреза до надкостницы грудины. Выделяют грудину на уровне третьего межреберья по парастернальной линии слева. Рассекают надкостницу грудины по срединной линии от уровня мечевидного отростка до уровня угла Людовика. Рассекают надкостницу грудины от второго межреберья слева. Соединяют с ранее выполненной линией рассечения надкостницы в точке на уровне угла Людовика, при этом создают острый угол в краниальном направлении между линиями рассечения надкостницы грудины. Выполняют стернотомию по ранее сделанным линиям рассечения надкостницы грудины. Разводят распилы грудины. Осуществляют реваскуляризацию миокарда и ушивают грудину. Способ позволяет выполнить Г-образную мини-стернотомию при операциях коронарного шунтирования; снизить травматичность операции и уменьшить реабилитационный период. 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, может быть использовано при оперативном лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) при выполнении операций коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Диабет, ожирение, возраст, сниженная мобильность вследствие ранее перенесенных острого нарушения мозгового кровообращения или болезни опорно-двигательного аппарата являются важными факторами риска осложнений со стороны грудины и, следовательно, относительными противопоказаниями для выполнения полной стернотомии при операциях КШ.
На сегодняшний день, согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям, «золотым стандартом» в лечении пациентов с диагностированной ИБС является выполнение операции КШ. В настоящее время срединная стернотомия - это основной доступ к сердцу при выполнении оперативного вмешательства. Однако его использование имеет свои недостатки: повышенный риск гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, особенно у пациентов с сахарным диабетом; нарушение каркасной функции грудины; длительная реабилитация пациентов; ограничение нагрузки на плечевой пояс на 2 мес.
В современной кардиохирургии наблюдается тенденция к использованию малоинвазивных и малотравматичных методик, направленных на предотвращение раневых осложнений и ускорение реабилитационного периода после операций. Особенно это актуально для КШ, где применяются операции через боковую торакотомию, такие как минимально инвазивное прямое аортокоронарное шунтирование (MIDCAB), множественное КШ через боковую торакотомию (MICS CABG), а также видео- или роботизированные методы, например, тотально эндоскопическое аортокоронарное шунтирование (TECAB).
Недостатками данных методов являются: дополнительная травма (разрез на грудине или подключение периферического искусственного кровобращения), в случае нестабильной гемодинамики и необходимости подключения искусственного кровообращения; технически более сложный этап формирования анастомозов с ветвями правой коронарной артерии, ввиду характеристик операционного действия по Созон-Ярошевичу; технически более сложный этап формирования проксимальных анастомозов в пределах доступного зрительного торакотомного поля; выраженный болевой синдром вследствие торакотомного доступа и необходимости дренирования плевральной полости; частичная визуализация имплантированного кондуита с риском формирования перегибов/перекрутов.
Ближайшим прототипом нижней г-образной мини-стернотомии является срединная стернотомия, представляющая собой основной доступ к сердцу при выполнении оперативного вмешательства (Dalton M.L., Connally S.R., Sealy W.C. Julian’s reintroduction of Milton’s operation. Ann. Thorac. Surg. 1992; 53 (3): 532-3. DOI: 10.1016/0003-4975(92)90293-d). Вскрытие грудной клетки и разведение пластин грудины приводят к значительной хирургической травме, что увеличивает вероятность боли, отека и других воспалительных реакций. Восстановление после стернотомии часто сопровождается дискомфортом и требует длительного времени. В ряде исследований сообщалось о боли в области раны грудины почти у 50% пациентов через 12 мес, и о неудовлетворительном функциональном состоянии и качестве жизни у трети пациентов.
Общей чертой нижней Г-образной мини-стернотомии и срединной стернотомии является линия кожного разреза, но только для мини-стернотомии она составляет не более 10-12 см.
Технической проблемой является обеспечение безопасного и воспроизводимого оперативного доступа для проведения операции КШ на работающем сердце без использования искусственного кровообращения. Способ мини-стернотомии не является радикально новым минимально инвазивным подходом в кардиохирургии, в мировой литературе есть публикации, посвященные применению данного доступа для клапанных операций и изолированного шунтирования передней межжелудочковой артерии.
На этом основании целесообразно разработать инновационный метод распила грудины с сохранением острого угла в краниальном направлении и особенностями полной мобилизации внутренней грудной артерии.
Технический результатом является снижение травматичности операции и, как следствие, уменьшение реабилитационного периода пациентов.
Кроме того, предложенный способ позволяет формировать дистальные анастомозы любого целевого коронарного бассейна, формировать проксимальные анастомозы с хорошей визуализацией и контролем восходящей аорты, выполнять переход на полную стернотомию без дополнительных разрезов.
Для выполнения КШ с использованием нижней Г-образной мини-стернотомии проводят ряд хирургических манипуляций.
Ооперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом, при этом положение больного на спине. После трехкратной обработки операционного поля выполняют кожный разрез по срединной линии от уровня третьего межреберного промежутка и до мечевидного отростка грудины.
Далее отсепаровывают подкожно-жировую клетчатку грудины на протяжении кожного разреза до надкостницы, после чего выделяют грудину на уровне третьего межреберья по парастернальной линии.
Далее рассекают надкостницу грудины продольно от мечевидного отростка до угла Людовика, после чего рассекают надкостницу грудины от второго межреберья слева и соединяют с проксимальной точкой ранее выполненной продольной линии надкостницы. Таким образом создают острый угол распилов грудины в краниальном направлении.
После выполняют стернотомию по ранее выполненным рассечениям надкостницы, с последующим экономным разведением грудины с помощью ранорасширителя с целью гемостаза. После отведения краев грудины отсепаровывают левую плевру от перикарда с целью снятия напряжения между тканями и профилактики травмирования плевры, затем устанавливают ретрактор и отводят края грудины на 4-5 см между собой, выделяют внутреннюю грудную артерию (ВГА) и внутреннюю грудную вену в зоне рассеченной грудины для безопасного разведения краев раны для последующей мобилизации внутренней грудной артерии.
После выделения ВГА в зоне распила грудины производят рассечение межреберного пространства третьего межреберья до среднеключичной линии, края грудины разводят на расстоянии 10 см между собой, выделяют дистальный участок левой ВГА до уровня мечевидного отростка.
После выделения дистальной порции ВГА выполняют мобилизацию проксимального сегмента ВГА следующим образом: под рукоятку грудины помещается большая марлевая салфетка с целью сепарации тканей и фиксации правой плевры, далее создается компрессия на верхнюю часть левой плевры с помощью вакуумного стабилизатора миокарда, тем самым создается полость для мобилизации проксимальной части ВГА.
Проксимальную часть ВГА выделяют путем слепого вскрытия внутренней грудной фасции медиальным движением коагулятора, после чего лоскут с ВГА опускают в сформированную полость с возможностью выделения под визуальным контролем. При данных условиях проксимальный участок ВГА возможно выделить до плечеголовной вены.
Затем клипируют левую ВГА на уровне ее бифуркации и отсекают на этом же уровне, Т-образно вскрывают перикард в продольном направлении, края перикарда фиксируют тремя парами узловых швов на уровне третьего, шестого, десятого межреберья к операционному белью. После осуществления доступа к сердцу с помощью данного способа осуществляется реваскуляризация миокарда открытым стандартный способом.
После завершения этапа реваскуляризации миокарда подшивают два миокардиальных электрода, дренируют полость перикарда и переднее средостение. Далее ушивают грудину металлической проволокой № 7, выполняют классическое послойное ушивание раны.
Клинический пример
Больная А., 67 лет, поступила для планового хирургического лечения ИБС.
Выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия 3 ст. Сахарный диабет 2-го типа инсулинопотребный. Атеросклеротическое поражение подвздошных артерий. Ожирение 3 ст. (индекс массы тела (ИМТ) 38 кг/м²).
По данным коронарографии: окклюзия передней межжелудочковой ветви от устья. Правая коронарная артерия (ПКА) 90%.
По данным ЭхоКГ клапанный аппарат интактен, полости сердца не расширены, фракция выброса сохранна.
Учитывая факторы риска осложнений послеоперационной раны груди, такие как высокий ИМТ (38 кг/м²), сахарный диабет 2-го типа инсулинопотребный, женский пол, необходимость выполнения полной реваскуляризации миокарда, принято решение о выполнении аортокоронарного шунтирования на работающем сердце с использованием альтернативного операционного доступа левосторонней Г-образной мини-стернотомии. Возможность использования доступа из боковой торакотомии рассмотрена, принято решение отказаться от боковой торакотомии с учетом риска конверсии доступа к искусственному кровобращению при пережатии крупной ПКА.
В плановом порядке было выполнено: аортокоронарное шунтирование венозным кондуитом ПКА, маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, которое осуществлялось следующим образом: после трехкратной обработки операционного поля выполнили кожный разрез по срединной линии от уровня третьего межреберного промежутка и до мечевидного отростка грудины. Далее отсепаровали подкожно-жировую клетчатку грудины на протяжении кожного разреза до надкостницы, после чего выделили грудину на уровне третьего межреберья по парастернальной линии. Далее рассекли надкостницу грудины продольно от мечевидного отростка до угла Людовика, после чего рассекли надкостницу грудины от второго межреберья слева и соединили с проксимальной точкой ранее выполненной продольной линии надкостницы. Таким образом создали острый угол распилов грудины в краниальном направлении. После выполнили стернотомию по ранее выполненным рассечениям надкостницы и развели края грудины ранорасширителем. Далее развели края грудины и отсепаровали левую плевру от перикарда, затем установили ретрактор и отвели края грудины на 4-5 см между собой, выделили дистальный участок левой ВГА. После выделения дистальной части левой ВГА развели края грудины на расстоянии 10 см между собой, выделили проксимальный участок левой ВГА до уровня расположения подключичной вены. Затем клипировали левую ВГА на уровне ее бифуркации и отсекли на этом же уровне, вскрыли перикард в продольном направлении, края перикарда фиксировали тремя парами узловых швов на уровне третьего, шестого, десятого межреберья к операционному белью. После выполнения полной гепаринизации до достижения АСТ 300 с, выполнили экспозицию ПМЖВ левой коронарной артерии. Для вертикализации и стабилизации миокарда использовали вакуумный стабилизатор миокарда. Выполнили дистальный анастомоз левой ВГА с передней межжелудочковой артерией по типу конец в бок. Экспозиция ПКА в средней трети, выполнили дистальный анастомоз венозного кондуита по типу конец в бок. Выполнили боковое отжатие восходящего отдела аорты, сформировали проксимальный анастомоз аутовенозного кондуита с восходящим отделом аорты по типу конец в бок. После стабилизации гемодинамики выполнили инактивацию гепарина. Провели ревизию анастомозов. Гемостаз, сухо. Подшили два миокардиальных электрода, установили два дренажа (в перикардиальную и парастернальную полость). Ушили перикад отдельными узловыми швами. Далее выполнили ушивание грудины металлической проволокой № 7. Непрерывным швом ушили подкожно-жировую клетчатку грудины. Ушили кожу непрерывным косметическим швом.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Общее время операций - 3 ч. Общее время ИВЛ - 9 ч. Общее время нахождения в отделении интенсивной терапии - 18 ч. В связи с положительной динамикой и ранней активизацией пациентка выписана из стационара на 6-е сутки после операции.
|
